急性脑卒中的各种手术治疗

     1.什么样的病人适合动脉溶栓？

    早期静脉溶栓再通失败时，仍有可能在血栓局部应用补救性进行动脉溶栓治疗。需要在发病6小时内实施。这一方法尤其适用于大动脉梗死的缺血性卒中，主要用于以下脑血管闭塞

    – 大脑中动脉近端

    – 颈内动脉

    – 基底动脉的血栓闭塞。

    2.脑出血病人都要手术治疗吗？

    大部分脑出血可以通过内科药物治疗，部分脑出血可以手术治疗，具体如下： ①幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml;②脑中线结构移位≥1cm;③脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第四脑室更须注意;④出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的;⑤患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷的。以上①②③条为阅头颅CT所得结果，④⑤条为症状和体征;满足条件①，再具备②～⑤条件中的任意一条，即为绝对手术指征。

    3.蛛网膜下腔出血严重吗，预后如何？

    （1）动脉瘤性SAH死亡率高 ，12％的患者到达医院前死亡，20％死于入院，2/3的患者可存活，1/2患者会遗留永久性残疾。

    （2）未经外科治疗者约20％死于再出血，死多在出血后最初数日。

    （3）90％的颅内AVM破裂患者可以恢复。

    4.蛛网膜下腔出血怎么样治疗最好？

    发病后尽快到大医院救治，尽快行全脑血管造影手术或CT血管成像（CTA）明确出血的原因，并根据情况选择开颅手术治疗或血管内介入治疗。具体如下：（1）若发现动脉瘤：可以采用开颅动脉瘤颈夹闭术或动脉瘤切除术，也可以采用血管内介入动脉瘤栓塞术治疗。（2）若发现动静脉畸形：可以开颅AVM整块切除术或供血动脉结扎术，也可以采用血管内介入动脉瘤栓塞术治疗，还可以采用γ刀治疗。

    5.什么是脑血管造影手术？

    脑血管造影（DSA）是90年代以来广泛应用于临床的一种崭新的X线检查新技术，它是先选一入路动脉，一般选用右股动脉，通过右股动脉放置一动脉鞘，通过该动脉鞘管选用不同导管，在导丝引导下，选进所要显示动脉，注入含碘造影剂。造影剂所经过的血管轨迹连续摄片，通过电子计算机辅助成像为脑血管数字减影造影。DSA不但能清楚地显示颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像，还可测定动脉的血流量，所以，已被应用于脑血管病检查，特别是对于动脉瘤、动静脉畸形等定性定位诊断。其不但能提供病变的确切部位，而且对病变的范围及严重程度亦可清楚地了解，为手术提供较可靠的客观依据。

    6.什么样的脑卒中病人需要做DSA？

    (1)颅内血管性疾病，如严重动脉粥样硬化狭窄、脑血管闭塞、大动脉炎、动静脉畸形、动静脉瘘等。 (2)颅内占位性病变，如颅内肿瘤、血肿等 (3)颅脑外伤所致各种脑外血肿。 (4)颅脑手术（如动脉搭桥或颈动脉内膜剥脱术）后观察脑血管循环状态。 (5)蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤或血管畸形所致。为了明确诊断，以便手术治疗，必须作脑血管造影。 (6)颅内外血管狭窄严重者，需要行支架植入手术治疗者，应先进行血管造影评估血管病变，然后进行支架植入术。

    7.什么是颈动脉支架植入术？如何放颈动脉支架？

    当颈动脉狭窄大于70%且是引起脑卒中的病因时，可以行颈动脉支架植入手术将狭窄解除重建脑血流防治脑卒中的复发。

    具体流程：在血管介入手术室内穿刺股动脉，建立造影及指引导管的通道）；指引导管（介入器材通过的导管）通过血管鞘，在导丝引导下，导管进入颈动脉，将指引导管头端置于靠近颈动脉狭窄的近端；通过指引导管，保护伞（防止狭窄处脱落的血栓流入脑内）沿微导丝，穿过颈动脉狭窄部位，置于颈动脉狭窄段远端释放； 如狭窄严重，将较小球囊沿微导丝放置于于颈动脉狭窄处，通过压力泵行扩张（预扩），退出球囊；根据测量的数据，将恰当尺寸的颈动脉支架沿微导丝放置于颈动脉狭窄处，定位准后释放； 再次造影提示血管狭窄基本纠正（不要求狭窄完全打开），退出支架输送系统；如狭窄仍较重，将稍大一些的球囊沿微导丝放置于支架后的颈动脉狭窄处，通过压力泵行扩张（后扩），退出球囊；退出保护伞和导管系统。确认患者无不适症状后，拔血管鞘，加压包扎穿刺点，观察病情。

    8.颈动脉狭窄一定会发生中风吗？治疗方法有哪些？

    颈动脉狭窄>70%的患者，年卒中率可高达13%。许多颈动脉狭窄的患者单纯通过内科保守治疗仍无法避免脑卒中的发生，主要是由于颈动脉分叉部粥样斑块形成引起的。颈动脉狭窄最严重的后果是脑卒中，是由于颈动脉狭窄使脑血流减少到临界状态以下，或者斑块碎片、血栓脱落随血流漂流到脑部阻塞较大的脑动脉而致。

    颈动脉狭窄的治疗方法有三种： 1.内科药物治疗：抗血小板、调脂、控制危险因素（如高血压、糖尿病，吸烟） 2.颈动脉内模剥脱手术 3.颈动脉支架手术。

    9.什么是颈动脉内膜剥脱手术？

    颈动脉内膜剥脱术（CEA）是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块解除狭窄，预防由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。在国外已开展50年的颈动脉内膜剥脱术是一种将关注脑血管病的重点前移，预防脑梗塞的疏通式手术。一般这一手术是在患者已出现短暂性脑缺血、脑血栓等临床症状之后，据统计，美国每年通过CEA能避免约11万例卒中发生。

    10.颈动脉内膜剥脱手术能预防卒中吗？

    根据人群调查结果显示，大约22%的缺血性中风是由颅外颈动脉狭窄病变所导致。颈动脉内膜剥脱术通过外科手段将堵塞在颈动脉内的斑块取出，解除颅外颈动脉狭窄病变，恢复通过颈动脉的血流，从而达到避免或缓解卒中发。

    11.什么样的脑卒中病人适合做颈动脉内膜剥脱手术？

    （1）对于狭窄> 60%且<100%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术，手术须由围手术期致残率和死亡率＜3%的血管外科医生来实施。

    （2）对于6个月内有过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率＜6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA）。（3）近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。这些具体情况包括年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度。 12.颈动脉狭窄严重时如何选择颈动脉支架手术（CAS）和颈动脉内膜剥脱手术（CEA）？两者都是治疗颈动脉严重狭窄预防缺血性脑卒中的方法，对于一个卒中中心，CEA和CAS都是不可或缺的，CEA术中不涉及太多一次性设备，但CEA需要全麻，术者须接受更严格的培训，目前国内开展较晚。不同的狭窄病变要采取不同的治疗方法：（1）CEA 更适合于狭窄部位相对低一些的患者，利于手术视野的暴露，狭窄部位在下颌水平以下比较合适；（2）颈动脉斑块较软、易碎的患者，更适合行 CEA 手术，可避免斑块碎片掉落；（3）血管扭曲、过于冗长的患者，可通过 CEA 手术进一步整形；（4）CEA手术再狭窄率会更低一些；（5） 存在心脏疾病的老年人，如冠心病患者，支架放置可能会刺激颈动脉窦，影响血压、心率，有诱发心梗的风险，这种情况更适合行 CEA，其很少刺激颈动脉窦。（6）对于斑块较硬、位置较高、无法接受全麻的患者等，更适合选择 CAS 治疗。但是，对于绝大多数患者（无上述特殊情况），以上两种方法都是可行的。只有根据医患双方的实际情况，以及患者的经济承受能力等综合因素，才能为患者选择最合理的手术方法。